醫療安全

【最新】中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見 -- 需常規監測“連續無創動脈血壓”

時間:2018-07-18

2017年12月13日在中華麻醉在線官網上發布了由王天龍教授等共同執筆的《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》(點擊文末“閱讀原文”,查看原文),下稱《意見》。該指導意見主要包括老年患者術前訪視與風險評估、老年患者麻醉的術中管理、老年患者蘇醒期的管理、老年患者急性術后疼痛治療、老年患者PACU管理、ICU老年患者的管理等六大部分內容。限于篇幅,僅對于老年患者術中管理部分進行分享。

 

【老年患者術中常規監測】

《意見》指出老年患者的常規監測應該包括心電圖、HR/心律、無創血壓/連續無創動脈血壓/有創動脈血壓、SpO2、體溫、呼吸頻率/節律、尿量等。如果實施全身麻醉,應進一步監測吸入氧濃度(FiO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道壓力、潮氣量等;麻醉鎮靜深度與術中肌松狀態監測為非必要性監測,如果具備監測條件,強烈建議監測。


【老年患者目標導向液體管理策略】

老年患者由于全身血容量降低,心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態下的易喪失性,圍術期容易為了維持循環穩定而導致液體輸注過負荷,因此實施目標導向液體管理策略對于降低患者圍術期心肺腎以及腸道功能并發癥,改善患者術后轉歸方面具有重要作用。目前可用的目標導向液體管理指標包括SVV、PPV、PVI以及液體沖擊試驗+維持液體輸注量1~2 ml/(kg.h) 方案。

SVV、PPV、PVI主要用于機械通氣下目標導向液體管理,如果SVV或PPV大于13%,即認為心臟前負荷不足,需要加快輸液直至其SVV或PPV小于13%,隨后以小容量液體維持,直至再次出現SVV或PPV大于13%,需要重新加快輸液速度直至SVV或PPV小于13%。不同體位、腹內壓或胸內壓增加等因素會影響診斷心臟前負荷不足的閾值,液體沖擊試驗可以很好反映該類患者該狀態下的心臟前負荷。

液體沖擊試驗+小容量液體持續輸注可用于非機械通氣患者的容量治療,該方法是指在5min以上,給患者輸注3ml/kg(標準體重)[男性標準體重 = 身高 (cm) - 105,女性 = 身高 (cm) - 110]晶體液或者膠體液,觀察△SV的增加率是否超過10%,如果△SV超過10%視為液體沖擊試驗陽性,需要進行第2次液體沖擊試驗直至△SV小于10%,維持期間給予小容量液體輸注。

 對于缺乏上述監測設備的老年患者,全身麻醉時預防性連續給予去氧腎上腺素0.5 ~1.0µg/(kg·min)、小劑量去甲腎上腺素0.05~0.1 µg/(kg·min)或甲氧明1.5~2.0 µg/(kg·min),可降低為了維持血流動力學平穩而對液體輸注的過度依賴,為限制性液體管理方案的實施提供可能,一般腔鏡手術術中維持的液體輸注量不超過3~5 ml/(kg·h),開放性手術術中維持的液體輸注量不超過5~7 ml/(kg·h)。對于椎管內麻醉,選擇單側腰麻,或硬膜外麻醉時局部麻醉藥中建議加入適當麻黃堿(1.0 mg/ml)有助于防止因交感神經阻滯導致的血流動力學不穩定,由此防止過度輸注液體。

在容量充足的狀態下,如果患者的平均動脈壓(MBP)低于術前平靜狀態血壓的80%,可以考慮給予縮血管藥物直至MBP大于術前平靜狀態血壓的80%。如果MBP大于術前平靜狀態血壓的80%,而患者的SVI低于25ml/m2,可以考慮給予正性肌力藥物,如多巴酚丁胺或腎上腺素。術前EF值在正常范圍的患者,除非術中出現特殊狀況,一般術中血流動力學的維護不需要給予正性肌力藥物。

 

【CNAP在老年患者圍術期的應用】

正如上文《意見》中所指出的一樣,老年患者圍術期應常規監測連續無創動脈血壓;SV、PPV、SVV等參數可進行目標導向液體管理。CNAP不僅可以提供連續無創動脈血壓數據還可提供CO、CI、SV、SVI、PPV、SVV等血流動力學參數。更為重要的是CNAP無一次性昂貴耗材,在老年病人圍術期間,可利用CNAP進行低成本的液體優化管理。CNAP操作簡單、參數全面、經濟實用、40秒出數據等特點,是老年患者圍術期血流動力學監測的不二之選!

 

 

 

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