醫療安全

神經重癥患者如何補液?最新歐洲指南《NIC患者液體治療指南》

時間:2018-03-23

前言

液體管理是神經重癥(NIC)患者管理的重要組成部分,涉及患者的容量復蘇及維持,以及顱內壓控制和延遲性腦缺血的防治。2018年3月,歐洲危重病醫學會(ESICM)發布了最新NIC患者液體治療建議,為臨床醫生提供了指導,以下是本指南的主要推薦意見,供大家參考。若有讀者需要指南原文,歡迎聯系我們索取。

指南共包括32份聲明,其中包括13項強烈建議和17項弱建議及兩項無建議(表1)。

 

摘要

目的:報道ESICM神經重癥患者液體治療的建議和共識。

設計:2016年10月在ESICM LIVES 2016大會上由22位國際專家組成的共識委員會。委員會全體委員之間通過遠程電子會議進行討論并達成共識。

方法:根據需要匯總并更新研究人數、干預方法、對比及結果(PICO)等相關問題,同時生成證據文件。協商的重點是三個主要議題:(1)神經外科重癥監護患者的液體復蘇和維護,(2)顱內壓升高患者的高滲液體管理,(3)蛛網膜下腔出血后遲發性腦缺血的液體處理。經過廣泛的文獻檢索,建議評估、發展和評價的分級準則應用于評估證據的質量、確定治療建議的推薦度強弱,和發布最佳應用方法聲明——按順序排列避免偏見和誤解——以達成最終協商一致的聲明。

結果:最后協商一致意見的共有32項聲明,包括13項強烈建議,17項弱建議及兩項無建議。

結論:我們列出神經重癥患者液體治療的共識聲明和臨床實踐建議。

關鍵詞:循證醫學,指南,液體治療,創傷性腦損傷,蛛網膜下腔出血,腦出血,腦卒中,甘露醇,高滲透,神經重癥監護

 

推薦強度說明

  • 強烈推薦:專家小組中有80%以上的成員投票贊成或反對這一觀點;

  • 弱推薦:當贊成票或反對票達到80%的門檻時,將該推薦設為弱推薦;

  • 無建議:贊成票或反對票未達到80%。

 

對應譯文如下:

一、神經重癥(NIC)患者液體的一般治療原則

  1. 1、建議在NIC患者中使用晶體液作為首選維持液(強烈推薦)。

  2. 2、建議不要在NIC患者中使用膠體液、含葡萄糖的低滲溶液和其他低滲溶液、白蛋白作為NIC患者的維持液(強烈推薦)。

  3. 3、建議不要在急性缺血性卒中患者中使用高劑量(20%-25%)白蛋白(強烈推薦)。 

  4. 4、對于低血壓的NIC患者,建議使用晶體液作為一線復蘇液體(弱推薦)。

  5. 5、不建議在低血壓的NIC患者中使用合成膠體作為復蘇液(弱推薦)。

  6. 6、不建議在低血壓的NIC患者中使用含葡萄糖的低滲溶液和其他低滲溶液作為復蘇液(強烈推薦)。

  7. 7、不建議在低血壓的NIC患者中使用低劑量(4%)白蛋白作為復蘇液(強烈推薦)。

  8. 8、不建議在低血壓的NIC患者中使用高劑量(20%~25%)白蛋白作為復蘇液(弱推薦)。

  9. 9、不建議在低血壓的NIC患者中使用高滲鹽水作為復蘇液(弱推薦)。

  10. 10、建議臨床醫生在給NIC患者進行補液期間,應考慮以正常血容量為目標(弱推薦)。

  11. 11、建議整合多個血液動力學變量,來指導多模式的治療方案,從而優化NIC患者的液體治療(強烈推薦)。

  12. 12、在對NIC患者的液體治療的優化應使用動脈血壓和液體平衡作為主要終點指標(強烈推薦)。

  13. 13、建議同時整合其他變量(如心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、血乳酸、尿量),以優化NIC患者的液體管理(弱推薦)。

  14. 14、建議不要單獨使用中心靜脈壓作為指導NIC患者液體管理的終點指標(強烈推薦)。

  15. 15、不推薦在NIC患者中使用限制性液體管理策略(即整體液體負平衡)(弱推薦)。

  16. 16、建議使用液體平衡作為NIC患者液體管理的安全終點(弱推薦)。

  17. 17、建議監測電解質情況(Na+,Cl-)作為NIC患者液體管理的安全終點(弱推薦)。

  18. 18、建議監測滲透壓作為NIC患者液體管理的安全終點(弱推薦)。

  19. 19、不建議將中心靜脈壓監測作為NIC患者液體管理的安全終點(強烈推薦)。

 

二、顱內壓升高患者的高滲液體管理

  1. 1、建議使用甘露醇或高滲鹽溶液來降低ICP(顱內壓)(弱推薦)。

  2. 2、對于是否使用高滲乳酸作為顱內壓升高患者降低顱壓的一線治療,目前無法提供任何建議(沒有建議)。

  3. 3、建議預先設定一個觸發指標,在顱內壓升高患者滿足該指標時開始高滲治療(弱推薦)。

  4. 4、建議同時使用臨床和神經監測的變化情況,作為顱內壓升高患者開始高滲治療的指標(強烈推薦)。

  5. 5、建議將神經功能惡化(包括格拉斯哥昏迷評分的運動評分減少2分,瞳孔不對稱或反應性喪失,頭部CT結果惡化)和顱內壓>25 mmHg,作為顱內壓升高患者啟動高滲療法的閾值(強烈推薦)。

  6. 6、建議建議無論其他指標如何,以ICP> 25 mmHg作為啟動滲透治療的閾值(弱推薦)。

  7. 7、無法提供任何關于獨立于其他變量的以ICP 20-22mmHg為啟動滲透治療閾值的建議(無建議)

  8. 8、建議不要將15 mmHg的ICP閾值作為啟動降顱壓治療的獨立指標(強烈推薦)。

  9. 9、建議對患者的血清滲透壓和電解質進行監測,以防止高滲治療的副作用(弱推薦)。

  10. 10、建議監測患者顱內壓對高滲液體的反應,以防止高滲治療的副作用(弱推薦)。

  11. 11、建議監測高滲液對患者動脈血壓和液體平衡的影響,作為防止高滲治療的副作用的次要變量(弱推薦)。

 

三、腦缺血患者的液體管理

  1. 1、對于出現了遲發性腦缺血的蛛網膜下腔出血患者,建議采用多模式方法,包括動脈血壓和神經功能缺損的逆轉,作為評估輸液功效的主要終點(強烈推薦)。

  2. 2、對于蛛網膜下腔出血患者,建議使用經顱多普勒腦血流速度降低、腦灌注改善和CT灌注的平均通過時間減少,作為評估逆轉遲發性腦缺血液體治療療效的次要終點(弱推薦)。

 

 

 

更多的醫療安全相關資訊或案例,歡迎關注我們的微信公眾平臺【醫療安全】,微信查找“醫療安全”或“掃一掃”下方二維碼即可關注!

两码中特是否是事实